朱敬中醫師

治療兒童氣喘的正確觀念

    患有過敏性氣喘的病人越來越多，而且很多從兒童時期就已發病。不只半夜的急性發作讓人心驚膽跳，氣喘病用藥種類繁多，有些甚至需每天固定使用，確實讓許多病童家長搞不清楚或深感疑惑。

    簡單來講，治療氣喘病的藥物有兩大類，一類是解除症狀用的；另一類是預防性的「抗發炎」的藥物。家長及病童至少要知道解除症狀用的吸入藥劑的瓶子是藍色的；而預防性的吸入型「抗發炎」藥物的瓶子是紅色、咖啡色系的。家長們對這些氣喘用藥，有些常見的誤解，筆者澄清如下：

    一、解除症狀用的藥，叫做「支氣管擴張劑」，有藥丸、藥水、吸入的和打針等種種劑型。它的作用是讓已經收縮的支氣管放鬆，恢復通暢，而解除咳嗽、呼吸困難等症狀。它並不會使正常的支氣管越變越大。

    二、這兩類藥物作用的道理不一樣，並不是解除症狀用的藥比較強，所以才再出現症狀時使用。有些家長有此誤解，於是覺得這類藥物很可怕，盡量不要用。其實不然。正確的觀念應該是：有需要的時候就使用，不過假如使用它的頻率增加，譬如說每週有三天以上覺得不舒服，而需使用氣管擴張劑，就應找專科醫師，處方適當的吸入性抗發炎藥物。

    預防性的藥雖然並不能馬上使症狀解除，可是使用一陣子之後，因為肺部的發炎反應獲得控制，症狀自然就會減少。

    三、每天固定吸抗發炎藥物，並不會把原來的病「越吸越嚴重」。不會因為每天固定吸藥，而減少以後氣喘病「自癒」的機會。也不會說以後的急性發作就要吸更多、或更強的藥才能治療。換句話說，它不會產生所謂「抗藥性」、「依賴性」等問題。並不是每一個氣喘病人都需要每天固定吸藥。專科醫師會依據氣喘控制情況來決定是否需要吸入型抗發炎藥物，並調整吸入性藥物的種類和劑量。

    四、吸入型抗發炎藥物有一種是吸入性類固醇。它不同於口服類固醇和運動員所違法使用的類固醇。像是月亮臉、血壓上升、青光眼、白內障、對疾病的抵抗力減弱等，都是長期口服或打類固醇的針的副作用。吸入性類固醇是目前控制慢性氣喘的主流藥物。

    五、控制不好的氣喘本身就會阻礙孩童的生長。吸入性類固醇對生長的影響與劑量有關。大多數的研究指出，中低劑量的吸入性類固醇不會對孩童的生長產生不良的影響。使用高劑量時固然有些許機會影響生長，可是還是比讓小孩常常發作而需口服或針劑類固醇來的好。

哮喘兒的正確觀念-吸入性類固醇可怕嗎？

    哮喘病的基本病理和藥物治療大致可分為兩階段：第一階段是急性期。因為受到過敏原或刺激因素的誘發，造成支氣管的收縮，分泌物增加、病童會覺得胸悶、呼吸困難、咳嗽（尤其是夜咳）、多痰等症狀。此階段的治療重點是”症狀治療”，也就是使用氣管擴張劑來恢復氣道的通暢，使症狀得以緩解。

    氣管擴張劑有許多給予方式，對於病童症狀發作並不相當嚴重，或是家長給予測量「尖峰呼氣流量」仍有平時最佳值的百分之六十以上，可自行使用噴霧型的氣管擴張劑，如果20-30分鐘後，仍覺不適，可重複再使用一次。如此使用三次後，若病童症狀仍未改善，或甚至覺得症狀加劇，且「尖峰呼氣流量」降至平時最佳值的百分之六十以下，則應盡速將病童送至醫院急診處接受進一步的治療。急診處則會給病童使用氧氣及另一種形式的氣管擴張劑，針劑擴張劑也可能被用到。對於需要至急診的病童而言，短期的口服類固醇是必要的。它的道理在於急性發作後，肺部會處在一個高度敏感的發炎狀態，若沒有適當使用類固醇，會讓症狀持久不癒；這就是我們接著要談的第二階段治療-慢性期。

    哮喘的治療，絕對不是只有急性期的症狀治療就好，一旦每週需使用三次以上氣管擴張劑，就應找專科醫師處方適當的「抗發炎藥物」，包括intal及吸入性類固醇（如Pulmicort Turbuhaler），來做維持性治療。吸入類固醇不同於口服類固醇，它不會有月亮臉、水牛肩、高血糖、生長發育受限制、增加感染機會…….等全身副作用出現。隨病情輕重來調整劑量，即使長期使用，也相當安全，這是目前治療哮喘病的主流。若沒有適當的使用吸入型抗發炎藥物，而讓肺部處在一個發炎狀態，久而久之，肺功能將逐漸喪失，對病童的生長發育都會造成不良的影響。所以，吸入性類固醇在哮喘病的維持性治療上，扮演了相當重要的角色。台灣現在和全球32個國家一起同步進行START(Inhaled  Steroid  Treatment  As  Regular  Therapy  in  early  asthma）及17個國家進行OPTIMA(Oxisand  Pulmicort  Turbuhaler  In  the  Management  of  Asthma)哮喘治療計劃，希望以此先進的醫療觀念，治療小孩及成人哮喘。

    此外，有些家長認為使用吸入性治療，則表示哮喘較嚴重，且容易產生藥物依賴性，這是相當不正確的觀念。吸入型藥物，因其只局部作用於肺部，進入全身代謝的藥量很少，所以不會有全身副作用出現；只有偶爾會出現口腔念珠菌感染、聲音沙啞、喉嚨痛等局部副作用。這些副作用，一般可藉使用吸入性藥物後漱口，便可預防。所以，只要是可以教導使用吸入性治療的病童，都應使用吸入型藥物。

    哮喘症狀的出現只是肺部發炎現象的冰山一角，以為每次發作都可以氣管擴張劑獲得緩解，而忽略了維持治療的重要性，這是相當錯誤且危險的觀念，家長及病童都應認識正確的治療觀念，與醫師密切配合，共同協力將哮喘控制在安全的範圍內，才能讓病童過著如一般孩童的生活，有一個健康且快樂的童年。（臺大醫院小兒部  蔡銘哲醫師）

如何改善哮喘兒的居家環境

蟎也蟎不住

    在台灣哮喘病童的哮喘病因以家塵、蟑螂、黴菌及花粉為主,尤其是家塵特別重要。根據統計有95%的哮喘病童對家塵，特別是家塵中的塵蟎過敏。所以改善病童的居家環境最重要的是避免塵蟎,什麼是塵蟎？它是一種節肢動物，它的大小約0.2-0.5公釐，喜歡在溫暖潮濕的環境當中繁衍，最喜歡在床墊、地毯、填充式玩具及傢俱當中，以人體脫落的皮屑為生，在25℃及80%的濕度時生長得最好，因此很適合在台灣的環境中生長。

    每一隻塵蟎每天約可產生二十粒排泄物，這些排泄物會持續的引起人類過敏症狀，甚至在它死亡之後，這些排泄物及屍體碎片仍然可以引起臨床症狀。由於臥室及客廳是居家生活中活動時間最多的地方，同時也是塵蟎生長的主要場所，所以要避免或移除塵蟎，應該積極遵循以下的一些具體建議：

1.地毯一定要拿掉，否則即使長期定時噴灑防蟎劑，有時也沒有辦法抑制其生長或其糞便排泄量。

2.床舖的構造，應使用木板或金屬。床上盡量不要使用動物毛毯、床罩及棉被。枕頭及棉被盡量使用化學纖維，而尤其重要的是所有寢具，包括枕頭、棉被及床墊都要使用特殊防覆套包起來，外面再套以普通枕套或被套，每兩週約以55-70℃的熱水清洗一次外蓋寢具，防覆套則約一年清洗一次到兩次。

3.避免使用厚重的布質窗簾，應當以百葉窗或塑膠遮版代替。若必須使用布質窗簾，也要常清洗或定期噴灑除蟎溶劑。

4.以木製品或塑膠品代替填充式傢俱，或使用經過防蟎效果處理的皮革及布製品傢俱。

5.將臥室、衣櫥內的填充式玩具、布質包裹及其他東西搬走，只留下季節性的服裝。衣櫥的門要常保持關閉狀態，使衣櫥內的衣物不易沾上人體的毛髮及皮屑。

6.臥室內可以使用除濕機及冷暖氣機，避免高溫及潮濕。以保持25℃左右，濕度最好在50-55%之間。過濾網也應時常清洗，以減少塵蟎生長及飛揚。

7.空氣濾淨裝置可以移除空氣中懸浮的過敏原。

8.避免放置錦旗、懸掛絲結製品、飾品及其他容易堆積灰塵的東西。

9.使用可濾住過敏原的特殊吸塵機或使用較多層材質的集塵袋，以減少由吸塵器出風口釋出的過敏原。

10.室內不要養貓、狗、鳥等寵物，因為動物毛皮落屑及排泄分泌物也很容易引起過敏。

    哮喘病童一天中生活最久的就是居家室內環境，常會影響病情，所以環境的改善，是哮喘病童居家照顧中相當重要的一環。（臺大醫院小兒科主治醫師  周正成）